MODULO DI ISCRIZIONE

Al LABTER provinciale
Centro di Educazione Ambientale
Fax 0721/209019
Tel 0721/208085
cea@provincia.ps.it

Il sottoscritto

Nome ……………………………..……….….Cognome………………...….…………….……
Nato/a il………………a…………………………………………………….…Prov. ….………
Residente in via …………………………….…..n. ….Cap ……...Città …...………..………….
Tel ……………………………………….. e mail………………………………………………..

CHIEDE

Di essere ammesso al corso premio di orientamento ed indirizzo allo studio “La natura come opportunità di lavoro” che si svolgerà presso il rifugio Ca’ i Fabbri (Monte Paganuccio - Fossombrone) dal 26 al 29 agosto 2008.
DICHIARA

di aver conseguito nel corrente anno il diploma di maturità presso l’istituto superiore …………..…………………………………………………. con votazione di ………/100.

Firma

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Il modulo dovrà PERVENIRE alla segretaria organizzativa all’indirizzo sopra indicato tramite posta, e-mail o fax ENTRO il 31 luglio p.v.
La segreteria provvederà a contattare telefonicamente i diplomati selezionati per fornire le necessarie informazioni logistiche e il programma dettagliato del corso.
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Per gli scopi formativi, ai sensi dell’art. 10 della Legge 675/96, si autorizza il trattamento dei dati personali
Firma
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